疑难病例讨论在临床教学中的运用

冯志红1黄海霞2王 涛3聂秀红1魏 兵1雒志明1 （1.首都医科大学宣武医院呼吸科，北京 ；2.首都医科大学基础医学院生理学与病理生理学系，北京；3.首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 ） “疑难病”一般是指在诊疗中，病因复杂未明、诊断难以明确、医治难度较大的一类疾病,包括了现代医学的许多疾病，临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病，是一个广义的概念。因其临床表现繁多纷杂，难以进行辨别，诊断与治疗过程漫长，治疗棘手，病人十分痛苦，也给医生带来巨大的困惑，对人类健康构成了极大的危害。所以提高疑难病例诊治水平，至关重要。 毕业后教育是医学教育的重要组成部分，住院医师规范化培训（简称“规培”）是毕业后教育的主要阶段,是临床医师必经的基础训练阶段，对提高医院医疗质量和医学水平具有重要意义。其核心是提高临床医师的诊疗水平，减少病人的痛苦，节省病人的经济负担。培训基地不仅为临床工作培养和输送优秀人才、提高培训质量，而且也为建立规范化培训制度积累经验。培训基地作为培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用。住院医师规范化培训基地分为培训基地和专业基地。培训基地由符合条件的专业基地组成，专业基地由符合条件的专业科室牵头，组织协调相关科室，共同完成培训任务[1]。在医学生的基础学习阶段，以学习基础知识、常见疾病、常见疾病的典型表现为主；而在规范化培训阶段，适度地进行“疑难病”诊疗的培训对于提高临床医师的诊疗水平意义重大。开展“疑难病”病例讨论式教学是一种可行性高而又非常有效的教学方式。 1 病例讨论式教学 1.1 病例讨论式教学的意义 传统教学方法中，常采用老师精讲式，以老师讲学生听为主要教学模式。病例讨论式教学法是以问题为中心的教学方法之一。病例讨论式教学，通常由授课老师引出代表性病例，进而提出问题，针对病例特点，引导学生深入讨论；通过讨论的过程，教师循序渐进地带领学生发现问题、解析问题、从而协助解决问题[2]。在讨论与讲解的过程中，使学生由被动变主动，能够牢固掌握教学的重点与难点。进而提高临床教学水平与效果，使理论与实际紧密结合，对医学生临床诊疗思维建立和诊治水平的提升，有着积极重要的作用。学生通过主动学习及实际解决临床问题，对学习产生浓厚的兴趣，在解决实际临床问题中，增长了更多的临床经验，为将来的临床工作奠定根基。在临床教学过程中，病例讨论式教学可以使规培医生身临其境，很快进入角色，激励其产生浓厚的兴趣。为了提高教学效果，教师精心筛选临床病例，真实和完整的临床资料是确保教学质量的关键。病例讨论式教学从实际临床病例出发，通过完备的临床资料，从而由浅入深的分析临床问题，调动学生主观能动性，积极地做课前准备，预习病例讨论疾病的理论知识，教师全面地做好病例讨论的课前准备。学生在形象的临床工作情景中，对遇到的难点与疑惑，经验与缺陷进行总结，课后可以更好地归纳总结，灵活地掌握教学内容。教师在与学生的互动过程中，可以深刻了解学生在临床工作中遇到的困难和疑惑，在课后检验学生是否掌握教学内容，进而促进改善教学方法，使学生更有兴趣地掌握临床技能。 1.2 病例讨论式教学的优势 传统教学方法中，理论讲授较为系统和深入，但不易调动学生的积极性，学生的临床思维能力培养较少。病例讨论式教学法的目的是充分调动学生的主观能动性，积极培养学生的临床思维能力及对所学知识的灵活运用能力，提高学生的临床实际工作能力和解决棘手问题的能力[3]。在应用此教学法时，合理的教学病例和规范的处理措施，能够使教学病例在课堂上得以生动地展示，是教学质量得到有效保证的关键。这种教学方式已在临床教学中广泛应用。选取临床中实际的典型病例，使学生很快进入医生的角色，激发学生解决临床实际问题的兴趣，以主人翁的姿态主动学习。对于即将遇到的难点及疑点，学生可以主动提前预习，积极查找相关文献资料。对于相对容易的知识点，可以在课前充分掌握，而难点带到课堂中，带着问题学习，既节省课堂的有限时间，又增加了理解重点及难点的机会。当学生在老师的协助下，能够解决自己所遇到的难题，在困难中遇到转机，更进一步激发学习的兴趣。其可以在有限的时间内最大限度地提高学习效率。在解决临床实际病例的过程中，学生充分运用所学知识解决实际问题，提高临床实践能力，包括与病人的沟通，处理突发问题能力，与患者交代病情的表达能力，分析和处理疾病的临床思维能力等。在相对轻松活跃的临床工作场景中，提高学生的表现力及良好的心理素质。病例讨论式教学，可以培养学生良好的学习习惯，激发兴趣，充分进行课前相关临床知识的预习。通过灵活的教学方式，以小组的方式，充分合作，并汇报临床病例，积极参与病例讨论，发现问题，寻找解决问题的方法。教师在临床病例讨论中，精心组织与耐心引导，学生难免遇到困难，但不断想办法解决困难，激发学习热情。在实际解决临床问题的过程中，自然而然的帮助学生养成规范的临床诊疗思维。通过解决难题的过程，学生积极参考国内外医学文献，从而增加自己的临床知识，及解读文献的能力。 2 “疑难病”讨论式教学的实施 “疑难病”因其特殊性，在病例选择和讨论过程中需要老师更加精心地设计和组织实施，以达到更好的教学效果，课堂中教学病例的应用技巧至关重要。 2.1 课前病例的选择与准备 在临床工作中，教师把临床中遇到的疑难病例进行总结，定期组织规培医生病例讨论及分析，可以激发学习兴趣及工作热情。通过病例讨论，把所学的理论知识灵活地运用到临床实际工作中，建立系统全面的临床诊疗思维。疑难病例通常病情复杂，诊断困难，治疗棘手，病例少见或罕见，往往需要涉及多科协作，且容易漏诊或误诊。临床诊疗过程中，病人是独立的个体，都有其共性及特殊性，需要个体化治疗。对于疑难病例，更需要带教老师定期总结，精心准备病例，激发学习热情，举一反三，从而实现培养学生独立思考，面对疑难病例可以透过现象看本质，积极查阅文献，从而为病人解除病痛，积极服务于临床。在教科书上很少提及疑难病，临床中病人病情千变万化，疑难病诊治水平更能反映医疗服务水平。需要规培医生不但有扎实全面的基本功，更要有开阔创新的诊疗思维，见多则识广。通过带教老师展现亲身诊治的疑难病例，能够增加学生处理临床疑难问题的独立性及创新性，感受到为病人解除病痛的欣慰乐趣。教师在不断地总结与教学中，提升自己，实现教学相长，达到培养医学人才的目标，同时也保留了大量珍贵的临床资料。以“上皮样血管内皮瘤”为例，其是一种伴有原始血管内皮分化的恶性血管性肿瘤。发病率约为0.1/100,000，病例文献报道不到200篇。病人主诉为“胸闷、腹胀2月，咳嗽4天，痰中带血2天”。曾先后于心脏科、感染科、血液科、免疫科、呼吸科多科就诊，该患者的诊断及治疗非常困难。患者病情进行性加重，后最终经多科协作，使其得及时的救治。由于该病例疑难，临床罕见，带教老师精心准备此病例，在教学过程中，培养学生独立解决临床难题的能力，丰富了学生的临床经验，为培养优秀的医学人才奠定基础。 2.2 课中循序渐进地组织讨论 课堂上模拟临床实际工作中的场景，先列患者基本的临床资料，包括主诉、现病史、体征、基本的辅助检查资料。根据所提供的基本临床信息，使住院医师很快进入临床状态，根据所获取的临床资料，教师向学生提出几个关键性的问题。这一过程，完全不同于常见病例的病例讨论。因为常见病例，在临床工作中经常遇到，有指南及规范的临床路径做指导。但是人类疾病复杂，面对病人，需要有个体化治疗，不可能为固定的标准化模式。尤其在遇到罕见病、疑难病例时，开阔的视野，扎实的临床功底，更能提高临床医疗水平。临床教师的作用更为突出体现。 讨论罕见病例时，采取循序渐进的方式，根据学生的要求，不断地补充尽量全面的病史、实验室检查资料和治疗情况，在此过程中通过对类似疾病的鉴别诊断进一步加深学生的印象，最后完成整个病例的分析，得到明确的诊断。在此过程中，找准几个有助于鉴别诊断的关键问题，目的是通过对这几个关键性问题的讨论和分析，使学生掌握所学疾病的重点和要点，既复习了常见病的病例特点，同时也提高了住院医师处理疑难病例的能力，从而提高临床诊疗水平。 汇报病例的基本情况后，在讨论过程中，除了教师详解各种检查资料，提出治疗方案，还要鼓励规陪的住院医生边听边思考判断，围绕诊断、治疗要点、注意事项，提出问题和见解，互相进行补充甚至争论。讨论之中，教师带领学生进行文献回顾和背景知识介绍，通过这一流程，使包括住院医生在内的各级医生，在对具体病例的分析中建立对疾病的直观认识，留下深刻记忆，从而较为全面地认识、了解这种疾病。 2.3 实施过程的重点与难点 “疑难病”病例讨论法教学手段，从病例入手，以提高临床实践诊治水平为目的，对于规陪的住院医生和各级医生拓宽思路，提高医疗服务水平有着十分重要的作用，是一种值得推荐和相互探讨学习的行之有效的好方法。仍以“上皮样血管内皮瘤”为例，由于该病罕见，因此在诊断与治疗均有巨大的挑战。讲解该病例的重点在于如何通过复杂多样的临床信息，逐渐分析、整理，提炼出病例特点。收集临床资料的能力是关键。通过详细的问诊、查体、实验室及影像学检查，梳理杂乱的临床信息，为明确诊断奠定基础。通过分析该患者的临床信息，从常见病入手，提出初步的临床诊断:淋巴瘤？真菌感染？肺转移癌？肺部寄生虫感染？肺血管炎性疾病？肺部过敏性疾病？肺特殊菌感染？……但是随着病情的发展，及相关化验回报，并不支持初步诊断的常见病，疗效不佳。下一步引发学生思考，如何进行进一步检查？如何解决遇到的困难？在教师精心设计的教学环节中，逐步引领学生归纳、总结、鉴别及创新。最终通过学生的独立思考，主动参与其中，引出最终确定诊断。学生经过自身努力，最终柳暗花明，在教学的过程中，提高了表达能力、沟通能力，规范了病例书写，激发学生主动学习的积极性，培养了创新意识，建立了科学严谨的工作态度，在解决问题的同时，培养了团队的协作精神及高尚的医德医风，心系病人，除病人之病痛。 3 讨 论 “疑难病”因其发病率低、病因复杂、表现多样，临床工作常常因误诊、漏诊而延误病情，让学生在规培阶段认识更多的“疑难病”，更加全面地掌握各种疾病的鉴别诊断，是一种有效提高诊疗水平的举措。 我科长期重视提高疑难危重病例的诊治工作，这些种类丰富的疑难病例是临床教学的宝贵教材和重要内容。疑难病例通常是少见病、罕见病，通过对疑难病例的收集和整理，可以使参加规陪的住院医师在有限的时间内学习到更丰富的病种，增加临床经验。这种以病例为中心，结合化验室检查、影像学、病理等综合知识的学习方法能够提高医师尤其是住院医师的注意力和学习兴趣。有研究表明，学习兴趣的提高有赖于教学方法的改进[4]。 除此之外，疑难病例讨论对于防范医疗风险也具有现实意义。在当前医疗环境恶劣的大背景下，基层医院由于经验不足，面对棘手的急危重症时，面临着比大医院更多的医疗风险。毫无疑问，通过在疑难疾病讨论中积累的经验，了解更多医学知识，扩大知识范围，可以使规培医生在今后的工作中，能够更正确有效地处理这些病例，也是防范医疗风险的重要方法。临床医学不同于其他学科，具有独特的自身特点，理论基础是坚强的后盾，多年临床实践积累的经验更是造就优秀医师的必由之路。而在规培阶断对“疑难病”的学习则可以使这些宝贵经验得到更好的传承。 冯志红1黄海霞2王 涛3聂秀红1魏 兵1雒志明1 （1.首都医科大学宣武医院呼吸科，北京 ；2.首都医科大学基础医学院生理学与病理生理学系，北京；3.首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 ） “疑难病”一般是指在诊疗中，病因复杂未明、诊断难以明确、医治难度较大的一类疾病,包括了现代医学的许多疾病，临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病，是一个广义的概念。因其临床表现繁多纷杂，难以进行辨别，诊断与治疗过程漫长，治疗棘手，病人十分痛苦，也给医生带来巨大的困惑，对人类健康构成了极大的危害。所以提高疑难病例诊治水平，至关重要。 毕业后教育是医学教育的重要组成部分，住院医师规范化培训（简称“规培”）是毕业后教育的主要阶段,是临床医师必经的基础训练阶段，对提高医院医疗质量和医学水平具有重要意义。其核心是提高临床医师的诊疗水平，减少病人的痛苦，节省病人的经济负担。培训基地不仅为临床工作培养和输送优秀人才、提高培训质量，而且也为建立规范化培训制度积累经验。培训基地作为培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用。住院医师规范化培训基地分为培训基地和专业基地。培训基地由符合条件的专业基地组成，专业基地由符合条件的专业科室牵头，组织协调相关科室，共同完成培训任务[1]。在医学生的基础学习阶段，以学习基础知识、常见疾病、常见疾病的典型表现为主；而在规范化培训阶段，适度地进行“疑难病”诊疗的培训对于提高临床医师的诊疗水平意义重大。开展“疑难病”病例讨论式教学是一种可行性高而又非常有效的教学方式。 1 病例讨论式教学 1.1 病例讨论式教学的意义 传统教学方法中，常采用老师精讲式，以老师讲学生听为主要教学模式。病例讨论式教学法是以问题为中心的教学方法之一。病例讨论式教学，通常由授课老师引出代表性病例，进而提出问题，针对病例特点，引导学生深入讨论；通过讨论的过程，教师循序渐进地带领学生发现问题、解析问题、从而协助解决问题[2]。在讨论与讲解的过程中，使学生由被动变主动，能够牢固掌握教学的重点与难点。进而提高临床教学水平与效果，使理论与实际紧密结合，对医学生临床诊疗思维建立和诊治水平的提升，有着积极重要的作用。学生通过主动学习及实际解决临床问题，对学习产生浓厚的兴趣，在解决实际临床问题中，增长了更多的临床经验，为将来的临床工作奠定根基。在临床教学过程中，病例讨论式教学可以使规培医生身临其境，很快进入角色，激励其产生浓厚的兴趣。为了提高教学效果，教师精心筛选临床病例，真实和完整的临床资料是确保教学质量的关键。病例讨论式教学从实际临床病例出发，通过完备的临床资料，从而由浅入深的分析临床问题，调动学生主观能动性，积极地做课前准备，预习病例讨论疾病的理论知识，教师全面地做好病例讨论的课前准备。学生在形象的临床工作情景中，对遇到的难点与疑惑，经验与缺陷进行总结，课后可以更好地归纳总结，灵活地掌握教学内容。教师在与学生的互动过程中，可以深刻了解学生在临床工作中遇到的困难和疑惑，在课后检验学生是否掌握教学内容，进而促进改善教学方法，使学生更有兴趣地掌握临床技能。 1.2 病例讨论式教学的优势 传统教学方法中，理论讲授较为系统和深入，但不易调动学生的积极性，学生的临床思维能力培养较少。病例讨论式教学法的目的是充分调动学生的主观能动性，积极培养学生的临床思维能力及对所学知识的灵活运用能力，提高学生的临床实际工作能力和解决棘手问题的能力[3]。在应用此教学法时，合理的教学病例和规范的处理措施，能够使教学病例在课堂上得以生动地展示，是教学质量得到有效保证的关键。这种教学方式已在临床教学中广泛应用。选取临床中实际的典型病例，使学生很快进入医生的角色，激发学生解决临床实际问题的兴趣，以主人翁的姿态主动学习。对于即将遇到的难点及疑点，学生可以主动提前预习，积极查找相关文献资料。对于相对容易的知识点，可以在课前充分掌握，而难点带到课堂中，带着问题学习，既节省课堂的有限时间，又增加了理解重点及难点的机会。当学生在老师的协助下，能够解决自己所遇到的难题，在困难中遇到转机，更进一步激发学习的兴趣。其可以在有限的时间内最大限度地提高学习效率。在解决临床实际病例的过程中，学生充分运用所学知识解决实际问题，提高临床实践能力，包括与病人的沟通，处理突发问题能力，与患者交代病情的表达能力，分析和处理疾病的临床思维能力等。在相对轻松活跃的临床工作场景中，提高学生的表现力及良好的心理素质。病例讨论式教学，可以培养学生良好的学习习惯，激发兴趣，充分进行课前相关临床知识的预习。通过灵活的教学方式，以小组的方式，充分合作，并汇报临床病例，积极参与病例讨论，发现问题，寻找解决问题的方法。教师在临床病例讨论中，精心组织与耐心引导，学生难免遇到困难，但不断想办法解决困难，激发学习热情。在实际解决临床问题的过程中，自然而然的帮助学生养成规范的临床诊疗思维。通过解决难题的过程，学生积极参考国内外医学文献，从而增加自己的临床知识，及解读文献的能力。 2 “疑难病”讨论式教学的实施 “疑难病”因其特殊性，在病例选择和讨论过程中需要老师更加精心地设计和组织实施，以达到更好的教学效果，课堂中教学病例的应用技巧至关重要。 2.1 课前病例的选择与准备 在临床工作中，教师把临床中遇到的疑难病例进行总结，定期组织规培医生病例讨论及分析，可以激发学习兴趣及工作热情。通过病例讨论，把所学的理论知识灵活地运用到临床实际工作中，建立系统全面的临床诊疗思维。疑难病例通常病情复杂，诊断困难，治疗棘手，病例少见或罕见，往往需要涉及多科协作，且容易漏诊或误诊。临床诊疗过程中，病人是独立的个体，都有其共性及特殊性，需要个体化治疗。对于疑难病例，更需要带教老师定期总结，精心准备病例，激发学习热情，举一反三，从而实现培养学生独立思考，面对疑难病例可以透过现象看本质，积极查阅文献，从而为病人解除病痛，积极服务于临床。在教科书上很少提及疑难病，临床中病人病情千变万化，疑难病诊治水平更能反映医疗服务水平。需要规培医生不但有扎实全面的基本功，更要有开阔创新的诊疗思维，见多则识广。通过带教老师展现亲身诊治的疑难病例，能够增加学生处理临床疑难问题的独立性及创新性，感受到为病人解除病痛的欣慰乐趣。教师在不断地总结与教学中，提升自己，实现教学相长，达到培养医学人才的目标，同时也保留了大量珍贵的临床资料。以“上皮样血管内皮瘤”为例，其是一种伴有原始血管内皮分化的恶性血管性肿瘤。发病率约为0.1/100,000，病例文献报道不到200篇。病人主诉为“胸闷、腹胀2月，咳嗽4天，痰中带血2天”。曾先后于心脏科、感染科、血液科、免疫科、呼吸科多科就诊，该患者的诊断及治疗非常困难。患者病情进行性加重，后最终经多科协作，使其得及时的救治。由于该病例疑难，临床罕见，带教老师精心准备此病例，在教学过程中，培养学生独立解决临床难题的能力，丰富了学生的临床经验，为培养优秀的医学人才奠定基础。 2.2 课中循序渐进地组织讨论 课堂上模拟临床实际工作中的场景，先列患者基本的临床资料，包括主诉、现病史、体征、基本的辅助检查资料。根据所提供的基本临床信息，使住院医师很快进入临床状态，根据所获取的临床资料，教师向学生提出几个关键性的问题。这一过程，完全不同于常见病例的病例讨论。因为常见病例，在临床工作中经常遇到，有指南及规范的临床路径做指导。但是人类疾病复杂，面对病人，需要有个体化治疗，不可能为固定的标准化模式。尤其在遇到罕见病、疑难病例时，开阔的视野，扎实的临床功底，更能提高临床医疗水平。临床教师的作用更为突出体现。 讨论罕见病例时，采取循序渐进的方式，根据学生的要求，不断地补充尽量全面的病史、实验室检查资料和治疗情况，在此过程中通过对类似疾病的鉴别诊断进一步加深学生的印象，最后完成整个病例的分析，得到明确的诊断。在此过程中，找准几个有助于鉴别诊断的关键问题，目的是通过对这几个关键性问题的讨论和分析，使学生掌握所学疾病的重点和要点，既复习了常见病的病例特点，同时也提高了住院医师处理疑难病例的能力，从而提高临床诊疗水平。 汇报病例的基本情况后，在讨论过程中，除了教师详解各种检查资料，提出治疗方案，还要鼓励规陪的住院医生边听边思考判断，围绕诊断、治疗要点、注意事项，提出问题和见解，互相进行补充甚至争论。讨论之中，教师带领学生进行文献回顾和背景知识介绍，通过这一流程，使包括住院医生在内的各级医生，在对具体病例的分析中建立对疾病的直观认识，留下深刻记忆，从而较为全面地认识、了解这种疾病。 2.3 实施过程的重点与难点 “疑难病”病例讨论法教学手段，从病例入手，以提高临床实践诊治水平为目的，对于规陪的住院医生和各级医生拓宽思路，提高医疗服务水平有着十分重要的作用，是一种值得推荐和相互探讨学习的行之有效的好方法。仍以“上皮样血管内皮瘤”为例，由于该病罕见，因此在诊断与治疗均有巨大的挑战。讲解该病例的重点在于如何通过复杂多样的临床信息，逐渐分析、整理，提炼出病例特点。收集临床资料的能力是关键。通过详细的问诊、查体、实验室及影像学检查，梳理杂乱的临床信息，为明确诊断奠定基础。通过分析该患者的临床信息，从常见病入手，提出初步的临床诊断:淋巴瘤？真菌感染？肺转移癌？肺部寄生虫感染？肺血管炎性疾病？肺部过敏性疾病？肺特殊菌感染？……但是随着病情的发展，及相关化验回报，并不支持初步诊断的常见病，疗效不佳。下一步引发学生思考，如何进行进一步检查？如何解决遇到的困难？在教师精心设计的教学环节中，逐步引领学生归纳、总结、鉴别及创新。最终通过学生的独立思考，主动参与其中，引出最终确定诊断。学生经过自身努力，最终柳暗花明，在教学的过程中，提高了表达能力、沟通能力，规范了病例书写，激发学生主动学习的积极性，培养了创新意识，建立了科学严谨的工作态度，在解决问题的同时，培养了团队的协作精神及高尚的医德医风，心系病人，除病人之病痛。 3 讨 论 “疑难病”因其发病率低、病因复杂、表现多样，临床工作常常因误诊、漏诊而延误病情，让学生在规培阶段认识更多的“疑难病”，更加全面地掌握各种疾病的鉴别诊断，是一种有效提高诊疗水平的举措。 我科长期重视提高疑难危重病例的诊治工作，这些种类丰富的疑难病例是临床教学的宝贵教材和重要内容。疑难病例通常是少见病、罕见病，通过对疑难病例的收集和整理，可以使参加规陪的住院医师在有限的时间内学习到更丰富的病种，增加临床经验。这种以病例为中心，结合化验室检查、影像学、病理等综合知识的学习方法能够提高医师尤其是住院医师的注意力和学习兴趣。有研究表明，学习兴趣的提高有赖于教学方法的改进[4]。 除此之外，疑难病例讨论对于防范医疗风险也具有现实意义。在当前医疗环境恶劣的大背景下，基层医院由于经验不足，面对棘手的急危重症时，面临着比大医院更多的医疗风险。毫无疑问，通过在疑难疾病讨论中积累的经验，了解更多医学知识，扩大知识范围，可以使规培医生在今后的工作中，能够更正确有效地处理这些病例，也是防范医疗风险的重要方法。临床医学不同于其他学科，具有独特的自身特点，理论基础是坚强的后盾，多年临床实践积累的经验更是造就优秀医师的必由之路。而在规培阶断对“疑难病”的学习则可以使这些宝贵经验得到更好的传承。

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