童安荣主任医师治疗肾病临床经验

童安荣，男，主任医师，硕士研究生导师，享受国务院和自治区人民政府特殊津贴。全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾师从全国著名肾病专家时振声教授、沈庆法教授学习。现任中华中医药学会中医肾病分会副主任委员，中国中西医结合学会肾脏病分会宁夏分会主任委员，国家中医药管理局慢性肾衰中医升降理论及应用重点研究室主任，宁夏中医医院肾脏病学科带头人。从事临床工作35年，擅长肾脏病及其他内科病的治疗。 童安荣主任医师从事肾脏病工作近30年，传承师学，博采众家，又善于总结发挥，逐步形成了自己独到的治疗思路。本人有幸跟师学习，聆听教诲，受益许多。现将老师治疗肾病的一些独到经验介绍如下。 1　升清降浊治疗慢性肾功能衰竭 中医学认为气是构成万物的基本物质。升降出入是其主要运动方式，也是人体脏腑功能活动和生命活动的基本形式之一，是人体进行新陈代谢、维持生命活动的根本。《六微旨大论》曰“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。脏腑气机的升降可归纳为：肝、胆、脾、肾、三焦主升，心、肺、胃、大小肠、膀胱主降。心火下降，肾水上济，心肾交通；脾气上升，胃气下降，升清降浊；肝气升发，肺气肃降，以疏利三焦，通调水道，调畅气机。在下者以升为和，居上者以降为顺，升降出人协调有序，维持相对的动态平衡。其中肾为五脏之本，五脏气机的升降出入，有赖于肾精之气化、温煦功能。从生理上讲，肾藏精，主水。肾精通过气化作用，主持和调节水液代谢，将水液之清者上输布全身，充养脏腑，浊者化为尿液，排出体外。病理状态下，各种因素导致肾脏气化不及，升清降浊失职，清者不升，浊者不降，变生诸病。《素问·阴阳应象大论》言“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，地气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍；浊阴出下窍”。童老师指出慢性肾功能衰竭发病的主要机理就是脾肾亏虚，升降失常。慢性肾衰的水、钠潴留、代谢产物在体内蓄积是清阳不升，浊阴不能出下窍所致。浊阴不能出下窍的原因是因为虚，尤其是脾肾两虚而导致的清阳不升。《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》曰：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”因此，对慢性肾衰的治疗，要根据中医五脏六腑的生理，脏腑升降出入之特性，顺其特性和趋势，调其升降。除了健脾益肾，祛湿化浊，活血解毒等常规辨证论治方法外，还应考虑药物的四气五味、升降浮沉，从调理恢复脏腑，尤其是脾肾的升降功能着手。据此，导师自创了“肾衰胶囊’，方药组成为:柴胡、白芍、太子参、半夏、陈皮、茯苓、泽兰、大黄、砂仁、熟地、山茱萸、蝉蜕等。纵观全方，升降浮沉共用，起到健脾益肾，祛湿化浊，活血化瘀作用。在临床应用，取得了较常规辨证治疗更好的疗效。 2　从肝论治慢性肾小球肾炎 肝主疏泄，疏泄是“疏通”、“条达”之意，机体的脏腑、经络、器官等活动，全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升，主动的，所以，这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。脾肾两脏功能的正常运转，受到肝的疏泄调节，如果肝的疏泄功能异常，精微下注，就会出现尿蛋白；肝失疏泄，升降失常，三焦不通，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或痰浊内阻，出现水肿。此外，慢性肾炎患者大多病程长，病情时轻时重，有到处求医多方医治而无法根治的历程和现实。因此，此类患者多有肝气郁结，肝阳或肝火过旺的临床症状，如头晕、头痛，或心情抑郁、急躁易怒等。正如《丹溪心法》所云:“气血充和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。”老师指出按照中医五行学说的观点，凡有脾虚的就应防止肝气的过度克伐。在慢性肾炎的治疗方面，常规的健脾益肾等方法效果不佳时，如果出现以上情况，老师常从肝论治，法用疏肝理气为主，佐以健脾益肾。方用四逆散加减。兼有脾肾气虚者配合参芪地黄汤，水肿明显者加用柴苓汤加减，湿瘀明显者配合当归芍药散加减。 3　从咽论治慢性肾小球肾炎 咽喉为足少阴肾经、手太阴肺经循行所过。《灵枢·经脉第十》指出“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……。” 又言“肾足少阴之脉，起于小指之下……。其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中……。”从以上经典可以看出，经络将肺卫、咽喉、肾相联系。肾元不足，少阴寒化、少阴热火证都可导致邪气上犯咽喉，出现咽痛。外邪犯肺，从口鼻而入，必然侵袭咽喉，风寒或风热之邪也会循经络传变至肾。临床上慢性肾小球肾炎常因外感邪气导致肾病反复或加重，可见咽痛、咳嗽，水肿加重，尿蛋白、潜血增多等。对症见一身面目悉肿，发热恶风，小便不利，苔白，脉沉者，属风邪夹热者，老师常治以疏风宣肺、利水渗湿并重，佐以清热解毒，方用越婢汤加减。对症见口干咽痛，尿黄，脉浮数为主者，常与银蒲玄麦甘桔汤（金银花、蒲黄、玄参、麦冬、甘草、桔梗等）加减。对余热未尽，气阴两伤者，表现为低热，口干咽痛，乏力，脉细数者，常用竹叶石膏汤加减。 典型病案1：刘某某，女，20岁，2012年12月19日就诊。主诉：发现血肌酐升高2年。现病史：患者2年前体检时发现肾功能异常，血/l，CREA144umol/l，尿常规正常，肾脏B超提示肾脏缩小。无明显不适。被诊断为慢性肾功能衰竭。先后予中西药治疗，肾功能逐渐恶化。就诊时见腰酸乏力，纳食一般，偶有恶心，二便可，头痛，舌质淡苔白，脉弦。血/l，CREA310umol/l。中医诊断：肾衰病；西医诊断：慢性肾功能衰竭。辨证：脾肾两虚，湿浊中阻。治则：健脾益肾，化湿泄浊。方剂：党参15g、山药20g、熟地15g、山茱萸15g、柴胡15g、枳壳15g、半夏15g、陈皮12g、砂仁10g、茯苓20g、大黄10g、蝉蜕12g、僵蚕12g、丹参30g、泽兰10g 、神曲10g、甘草10g。水煎服，1日1剂。以上方为主加减，服20付，腰酸乏力头痛缓解，纳食正常，无恶心呕吐，舌质淡苔白，脉弱。复查肾功能血/l，CREA263umol/ l。嘱继服上方。 典型病案2：高某某，男，61岁。2013年2月20日就诊。主诉：双下肢反复浮肿2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿，劳累后加重，于外院就诊，查尿常规PRO+2，BLD+2，肾活检提示膜性肾病II期，曾予泼尼松、环磷酰胺等治疗，效果不明显，浮肿未消，尿常规无改善。症见双下肢轻度浮肿，胃胀，食后明显，二便尚可，精神抑郁，舌质淡苔厚腻，脉弦。尿常规PRO+2，BLD+2。中医诊断：慢肾风；西医诊断：慢性肾小球肾炎（膜性肾病II期）。辨证：肝郁气滞 脾虚湿阻。治则：疏肝理气 健脾化湿。方剂：柴胡12g、枳壳15g、白芍15g、甘草10g、茯苓30g、泽泻10g、车前子30g、冬瓜皮30g、党参15g、白术15g、桂枝15g、黄芪15g、陈皮12g、半夏15g、砂仁10g，水煎服，1日1剂。服药3周后，浮肿减轻，胃胀缓解，纳食增加，情绪好做，复查尿常规PRO+1，BLD+1。继续服用上方，巩固疗效。

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