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疑难病杂志

童安荣主任医师治疗肾病临床经验

童安荣,男,主任医师,硕士研究生导师,享受国务院和自治区人民政府特殊津贴。全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾师从全国著名肾病专家时振声教授、沈庆法教授学习。现任中华中医药学会中医肾病分会副主任委员,中国中西医结合学会肾脏病分会宁夏分会主任委员,国家中医药管理局慢性肾衰中医升降理论及应用重点研究室主任,宁夏中医医院肾脏病学科带头人。从事临床工作35年,擅长肾脏病及其他内科病的治疗。 童安荣主任医师从事肾脏病工作近30年,传承师学,博采众家,又善于总结发挥,逐步形成了自己独到的治疗思路。本人有幸跟师学习,聆听教诲,受益许多。现将老师治疗肾病的一些独到经验介绍如下。 1 升清降浊治疗慢性肾功能衰竭 中医学认为气是构成万物的基本物质。升降出入是其主要运动方式,也是人体脏腑功能活动和生命活动的基本形式之一,是人体进行新陈代谢、维持生命活动的根本。《六微旨大论》曰“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。脏腑气机的升降可归纳为:肝、胆、脾、肾、三焦主升,心、肺、胃、大小肠、膀胱主降。心火下降,肾水上济,心肾交通;脾气上升,胃气下降,升清降浊;肝气升发,肺气肃降,以疏利三焦,通调水道,调畅气机。在下者以升为和,居上者以降为顺,升降出人协调有序,维持相对的动态平衡。其中肾为五脏之本,五脏气机的升降出入,有赖于肾精之气化、温煦功能。从生理上讲,肾藏精,主水。肾精通过气化作用,主持和调节水液代谢,将水液之清者上输布全身,充养脏腑,浊者化为尿液,排出体外。病理状态下,各种因素导致肾脏气化不及,升清降浊失职,清者不升,浊者不降,变生诸病。《素问·阴阳应象大论》言“清阳为天,浊阴为地;地气上为云,地气下为雨;雨出地气,云出天气。故清阳出上窍;浊阴出下窍”。童老师指出慢性肾功能衰竭发病的主要机理就是脾肾亏虚,升降失常。慢性肾衰的水、钠潴留、代谢产物在体内蓄积是清阳不升,浊阴不能出下窍所致。浊阴不能出下窍的原因是因为虚,尤其是脾肾两虚而导致的清阳不升。《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》曰:“五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。”因此,对慢性肾衰的治疗,要根据中医五脏六腑的生理,脏腑升降出入之特性,顺其特性和趋势,调其升降。除了健脾益肾,祛湿化浊,活血解毒等常规辨证论治方法外,还应考虑药物的四气五味、升降浮沉,从调理恢复脏腑,尤其是脾肾的升降功能着手。据此,导师自创了“肾衰胶囊’,方药组成为:柴胡、白芍、太子参、半夏、陈皮、茯苓、泽兰、大黄、砂仁、熟地、山茱萸、蝉蜕等。纵观全方,升降浮沉共用,起到健脾益肾,祛湿化浊,活血化瘀作用。在临床应用,取得了较常规辨证治疗更好的疗效。 2 从肝论治慢性肾小球肾炎 肝主疏泄,疏泄是“疏通”、“条达”之意,机体的脏腑、经络、器官等活动,全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升,主动的,所以,这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此,肝的疏泄功能是否正常,对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,升降适宜,气血和调,经络通利,脏腑器官功能正常。脾肾两脏功能的正常运转,受到肝的疏泄调节,如果肝的疏泄功能异常,精微下注,就会出现尿蛋白;肝失疏泄,升降失常,三焦不通,还会导致津液输布代谢的障碍,产生水湿停留或痰浊内阻,出现水肿。此外,慢性肾炎患者大多病程长,病情时轻时重,有到处求医多方医治而无法根治的历程和现实。因此,此类患者多有肝气郁结,肝阳或肝火过旺的临床症状,如头晕、头痛,或心情抑郁、急躁易怒等。正如《丹溪心法》所云:“气血充和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉。”老师指出按照中医五行学说的观点,凡有脾虚的就应防止肝气的过度克伐。在慢性肾炎的治疗方面,常规的健脾益肾等方法效果不佳时,如果出现以上情况,老师常从肝论治,法用疏肝理气为主,佐以健脾益肾。方用四逆散加减。兼有脾肾气虚者配合参芪地黄汤,水肿明显者加用柴苓汤加减,湿瘀明显者配合当归芍药散加减。 3 从咽论治慢性肾小球肾炎 咽喉为足少阴肾经、手太阴肺经循行所过。《灵枢·经脉第十》指出“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺……。” 又言“肾足少阴之脉,起于小指之下……。其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙挟舌本;其支者,从肺出络心,注胸中……。”从以上经典可以看出,经络将肺卫、咽喉、肾相联系。肾元不足,少阴寒化、少阴热火证都可导致邪气上犯咽喉,出现咽痛。外邪犯肺,从口鼻而入,必然侵袭咽喉,风寒或风热之邪也会循经络传变至肾。临床上慢性肾小球肾炎常因外感邪气导致肾病反复或加重,可见咽痛、咳嗽,水肿加重,尿蛋白、潜血增多等。对症见一身面目悉肿,发热恶风,小便不利,苔白,脉沉者,属风邪夹热者,老师常治以疏风宣肺、利水渗湿并重,佐以清热解毒,方用越婢汤加减。对症见口干咽痛,尿黄,脉浮数为主者,常与银蒲玄麦甘桔汤(金银花、蒲黄、玄参、麦冬、甘草、桔梗等)加减。对余热未尽,气阴两伤者,表现为低热,口干咽痛,乏力,脉细数者,常用竹叶石膏汤加减。 典型病案1:刘某某,女,20岁,2012年12月19日就诊。主诉:发现血肌酐升高2年。现病史:患者2年前体检时发现肾功能异常,血/l,CREA144umol/l,尿常规正常,肾脏B超提示肾脏缩小。无明显不适。被诊断为慢性肾功能衰竭。先后予中西药治疗,肾功能逐渐恶化。就诊时见腰酸乏力,纳食一般,偶有恶心,二便可,头痛,舌质淡苔白,脉弦。血/l,CREA310umol/l。中医诊断:肾衰病;西医诊断:慢性肾功能衰竭。辨证:脾肾两虚,湿浊中阻。治则:健脾益肾,化湿泄浊。方剂:党参15g、山药20g、熟地15g、山茱萸15g、柴胡15g、枳壳15g、半夏15g、陈皮12g、砂仁10g、茯苓20g、大黄10g、蝉蜕12g、僵蚕12g、丹参30g、泽兰10g 、神曲10g、甘草10g。水煎服,1日1剂。以上方为主加减,服20付,腰酸乏力头痛缓解,纳食正常,无恶心呕吐,舌质淡苔白,脉弱。复查肾功能血/l,CREA263umol/ l。嘱继服上方。 典型病案2:高某某,男,61岁。2013年2月20日就诊。主诉:双下肢反复浮肿2年。现病史:患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿,劳累后加重,于外院就诊,查尿常规PRO+2,BLD+2,肾活检提示膜性肾病II期,曾予泼尼松、环磷酰胺等治疗,效果不明显,浮肿未消,尿常规无改善。症见双下肢轻度浮肿,胃胀,食后明显,二便尚可,精神抑郁,舌质淡苔厚腻,脉弦。尿常规PRO+2,BLD+2。中医诊断:慢肾风;西医诊断:慢性肾小球肾炎(膜性肾病II期)。辨证:肝郁气滞 脾虚湿阻。治则:疏肝理气 健脾化湿。方剂:柴胡12g、枳壳15g、白芍15g、甘草10g、茯苓30g、泽泻10g、车前子30g、冬瓜皮30g、党参15g、白术15g、桂枝15g、黄芪15g、陈皮12g、半夏15g、砂仁10g,水煎服,1日1剂。服药3周后,浮肿减轻,胃胀缓解,纳食增加,情绪好做,复查尿常规PRO+1,BLD+1。继续服用上方,巩固疗效。

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