针药结合协同治疗疑难病案

中医治疗疾病的方法历来有内治与外治的不同，内治疗法主要为内服中药，外治疗法包括针刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧等。“疑难病”是指在诊疗过程中病因复杂、医治难度较大的一类疾病，“疑难病”在病因病机上常表现为寒热虚实错杂。临床中如果单纯使用内治疗法或者外治疗法效果不好时，不仅可以将内治与外治疗法合用，而且可以取其治法上的优势达到协同作用，更好地解决寒热虚实错杂的问题。本文分享的4例常见疑难病案的治疗过程与效果，不仅说明针药结合的重要，而且体现出针药在治法上的协同作用。

1 针药结合治疗肩周炎

肩周炎[1]又称肩关节周围炎，俗称“冻肩”“五十肩”，是指肩关节周围酸重疼痛、活动功能障碍为主症的一种常见病。本病部位在肩部的经脉和经筋，多因肝肾不足、营卫不和，局部感受风寒，或受累劳损，或习惯偏侧而卧，使经筋受到压迫，导致气血不通而发肩痛。如果不及时治疗，长期局部气血运行不畅，可致患处肿胀黏连疼痛甚至关节僵直，肌肉萎缩，肩部活动严重受限，影响患者的生活质量。

案1： 患者，许某，女，63岁，2017年1月9日初诊：患者2个月前不明原因出现右肩膀疼痛，右侧手臂抬举和背屈时疼痛加剧，在当地医院骨伤科诊治，行肩关节CT检查未发现异常。行胸部X片检查双肺正常，排除肺癌导致的肩臂痛。给予活血化瘀、散寒止痛中药并配合针灸治疗1周后，效果不佳，后又辗转多处治疗均不显效。症见：右侧手臂疼痛抬举与背屈时均有疼痛，纳寐尚可，二便正常，舌苔薄白边有齿印，脉弦细双尺脉偏弱。中医诊断肩痹，辨证属寒凝气滞、血瘀兼肝肾不足。西医诊断肩周炎，急则治标，先以散寒除痹、行气散瘀之法。拟桂枝加葛根汤加羌活：桂枝15 g，白芍15 g，葛根30 g，羌活10 g，生姜3片，大枣6枚，甘草6 g，5剂水煎服，每日1剂，早晚分服。同时，先取25 mm针灸针，针刺患侧同侧的后溪穴，留针10 min，再取40 mm针灸针，针刺患侧对侧中平穴得气后立即提插捻转强刺激3 min，取针后病人立刻感到右肩臂痛减轻。2017年1月14日复诊：右肩疼痛明显好转，但背屈时仍感有少许疼痛。嘱患者左侧卧位暴露右肩膀，触诊时发现右侧肩贞穴处有颗粒状病理产物且有肌肉紧绷感，给予局部消毒后，取40 mm针灸针在肩贞穴处行齐针疗法，并与低频电流加强刺激15 min后，再留针15 min。继服上方3剂。患者3 d后特来门诊告知，右侧肩膀及手臂疼痛症状消失，右肩活动正常。嘱患者避风寒，并改予补肝肾强筋骨中药治疗1周以资巩固，随访1年未再复发。

按：《伤寒杂病论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。实验证明，桂枝葛根汤有抗炎镇痛的作用[2]。桂枝加葛根汤证病机为外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几，但有汗出为表虚。采用桂枝汤减桂芍用量，加葛根取其解肌发表、生津舒筋之功。后溪穴为八脉交会穴，属手太阳小肠经腧穴，通督脉可疏通全身阳经，故刺之。中平穴[3]为王文远平衡针之肩痛穴，该穴位具有消炎止痛的作用，主治肩关节软组织损伤，故针刺之。右臂肩贞穴处出现颗粒状病理产物并有肌肉紧绷感，可辨证属气血不通，故取毫针用齐针法，一是加强针感，二是便于电针低频治疗提高疗效。本案给予桂枝加葛根汤解肌发表，针刺疏通经脉，针药合用治法协同加大患处气血畅通，促进了疗效的提高。

2 针药结合治疗顽固性嗳气

嗳气[4]是指胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古称为噫气，病机属于胃气失和而上逆的一种表现，多见于饱食之后，是各种消化道疾病常见的症状之一。

案2： 柯某，女，58岁，2017年2月20日初诊：患者20余年前不明原因出现嗳气，曾服用多种中西药物，症状仍反复发作。在厦门某院检查胃镜示慢性浅表性胃炎，症见患者1个月前不明原因嗳气加重，嗳气时常发出呃逆声响，纳可，寐差，口不渴，二便正常，舌质淡红舌体胖大有齿印，舌苔薄白微腻，脉细弦，右侧关脉弱。中医诊断嗳气，辨证属脾胃虚弱、浊气上逆，西医诊断慢性浅表性胃炎，胃肠神经官能症，治宜健脾和胃、化浊降气。拟苓桂术甘汤加味：茯苓30 g，桂枝10 g，炒白术10 g，厚朴10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，5剂水煎服，每日1剂，早晚各服1次。外治取40 mm针灸针针刺中脘、天枢、关元、大横、梁门、足三里、三阴交，同时选中脘、天枢、关元穴上做温针灸，留针30 min。2017年2月25日患者复诊：主诉嗳气症状明显缓解，效不更方，继服上方5剂，并按照初诊方法继续行温针灸治疗1次。2017年3月2日复诊：自诉嗳气症状消失，食量增加，据脉症给予香砂六君子丸巩固治疗。随访1年嗳气症状未复发。

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